近年来，全球核药进入快速发展机遇期。2022年，更是核药市场融资、产品进展、商业合作空前活跃的一年，我国也在肝癌领域批准了首款治疗肝癌的选择性内放射核素药物钇[90Y]微球注射液，为肝癌患者带去新希望。
但在日常生活中，很多人依然谈“核”色变。正值国内首批钇[90Y]微球注射液手术一周年之际，《每日经济新闻》记者对话国内首批钇[90Y]微球注射液治疗技术主导者——天津医科大学肿瘤医院党委书记、肝癌防治研究中心主任陆伟。他表示，该技术对肿瘤体积很大、肿瘤外肝脏体积不足和有癌栓的患者有很好的疗效，但要严格把控适应症，很考验多学科诊疗团队的能力。而在国内，核药治疗肝癌的创新疗法刚起步，业内认知仍待提升。
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全球近半数肝癌患者在中国，常规治疗切除率低、复发率高
世界卫生组织（WHO）方面公布的“全球肿瘤流行病统计数据2020”显示，中国肝癌的发病例数占全球45.3%，死亡例数占全球47.1%，肝癌治疗任重道远。
据陆伟介绍，目前，肝癌可供选择的疗法有很多，既包括肝切除、肝移植、外放疗、射频消融、微波消融等局部治疗，也包括靶向药物、免疫药物、靶免联合等系统治疗。不同的肝癌特点不同，需要根据患者的身体状况、肿瘤形态位置，尤其是肿瘤的分期进行疗法的选择。如果治疗及时且恰当，不少患者能获得根治的机会。
遗憾的是，肝脏是个沉默的器官，国内大部分肝癌患者发现症状并确诊时已处于中晚期。资料显示，肝癌指南推荐的常规治疗手段转化切除率低，切除术后复发率高，≥3级AEs发生率高达80%，患者不耐受。
据陆伟介绍，肿瘤体积大、剩余肝脏体积不足和癌栓是中晚期肝癌患者治疗过程中的拦路虎。具体来说，在门静脉癌栓（特别是门静脉主干癌栓）的情况下，动脉栓塞化疗这一介入治疗手段和肝移植都无法进行；如果肿瘤以外的肝脏体积太小，肝切除手术也无法进行。
“做肝切除手术，正常肝脏至少要保留30%以上，有乙肝、肝硬化的肝脏要保留50%左右。所以，如果肿瘤以外的肝脏体积太小，手术是没办法做的。”
陆伟表示，中晚期肝癌患者死亡率很高，以上三种情况在中晚期癌症患者中占比非常高，即便是应用最普遍的体外放射性治疗也疗效甚微，但钇[90Y]微球治疗是一种新选择。这是一种内放射治疗手段，可直接作用于患处来杀灭癌细胞，同时不会对周围正常组织带来损伤。
从临床观察看，很多患者在接受钇[90Y]微球治疗后，体内巨块型的肿瘤迅速缩小，非肿瘤部分的肝脏代偿性增大，从最初的不能手术切除，到重新获得手术切除或者肝移植的机会，多种治疗手段的衔接共同促成令人满意的效果。
国内硬“核”治癌正在起步，但并非人人适用
5月16日早间，一台钇[90Y]微球注射液治疗手术在天津医科大学肿瘤医院完成，一支钇[90Y]微球注射液辗转新加坡、北京、天津三地，通过海关和各种手续，赶在64小时半衰期来临前经介入技术成功注入患者体内。
此时，距离首例钇[90Y]微球注射液治疗有近一年时间。陆伟告诉记者，在去年首例钇[90Y]微球注射液治疗技术开展后，这一创新疗法的关注度非常高，不仅很多患者前往医院向医生咨询钇[90Y]微球治疗手段，很多业内做肝癌治疗研究的同行也前来交流。在他们看来，钇[90Y]微球注射液治疗技术似乎笼罩着一层神秘面纱，与一般的介入手术严格区分。
但从技术操作看，钇[90Y]内放射治疗的难度与一般的动脉栓塞等介入手术很类似，只是过程要更加复杂、繁琐。
以一名在肝硬化基础上发病的肝癌患者为例，其血流可能会发生肺内分流等改变，从而导致钇[90Y]微球被注射进肝动脉后无法集中在肿瘤内部。为了避免这种情况出现，钇[90Y]微球注射液手术正式启动前，要对患者做一次模拟治疗手术，即使用核素“锝-99”标记聚合白蛋白，若钇[90Y]微球在肝脏的分布范围等指标符合要求，则视作模拟手术成功，患者符合开展钇[90Y]微球注射液手术的要求。
“我们完成治疗操作后，患者和医护人员不需要任何防护，可以直接返回病房。住院24小时后，病人就可以出院了，其家属也不需要特殊的防护，很安全。”陆伟表示，截至目前其所在医院已经为十几位肝癌患者提供了钇[90Y]微球治疗，患者术后没有出现疼痛、发热等不适症状。
但钇[90Y]微球注射液治疗并不是适合所有肝癌患者，其目前的适应症主要覆盖肝细胞癌和结直肠癌肝转移等癌种，需要医生对适应症严格把控。这个过程需要核医学科、介入治疗科、肝胆外科、消化内科等多个科室的专家教授共同参与。
“我们需要建立多学科整合诊疗模式（MDT）、制定个体化整合诊疗（MDT to HIM）方案、最终实现效益最优化的整合医学效果，这不是技术上的难度，是管理上的难度。”陆伟说。
国内手术量约为国外1/1000，原研核药仍缺乏
核素分为诊断性核素和治疗性核素两种，钇[90Y]属于后者，其临床使用不同于普通的药物，需要符合相关法律法规，进院也需要医院符合一定的资质，对手术场所环境和医生操作技术均有较高的要求。
陆伟告诉记者，目前，全国开展动脉栓塞的医院有上千家，但开展钇[90Y]微球注射液技术的医院不过十几家，原因在于核医学开展工作必须具备辐射安全许可证、放射诊疗许可证和放射性药品使用许可证，而全国“三证”齐全的医疗机构不多。
“即便在开展钇[90Y]微球注射液技术的医院中，真正懂得如何操作钇[90Y]技术和管理相关病人的医生并不多。”陆伟表示，目前国内钇[90Y]微球治疗的推广还处于起步阶段，MDT团队的组织、协调至关重要。
记者注意到，天津医科大学肿瘤医院的MDT团队成立于2011年，由肝胆肿瘤科、肝胆肿瘤内科、结直肠肿瘤科、介入治疗肿瘤科、分子影像及核医学诊疗科、放射科相关专家组成。受益于成熟的MDT团队，其组织开展钇[90Y]微球内放射治疗的难度不大。但对于基层医院来说，无论是资质门槛还是MDT团队水平都难以企及。
“其实不是所有的技术都适合往下推。”陆伟表示，不同级别的医院有不同的职责。针对肝癌，一级医院应该以筛查和早诊为主要工作，三级医院的诊疗手段和技术更多，主要解决疑难病例。未来，钇[90Y]微球治疗等高精尖治疗方式仍将集中在头部三甲医院。
另外，国内核素治疗药物的上升空间还很大。记者从一位业内人士处得知，相较国外同行，国内医生完成血管介入类手术的数量只多不少，因此手术操作技术不存在差距甚至能提供更好的医疗服务，但目前国内钇[90Y]微球治疗开展仅一年左右，受益患者数量仅数百位，而在国际上已经开展二十余年，受益患者约十五万人。
该业内人士还对《每日经济新闻》记者表示，目前国内核医学市场处于快速增长阶段，与欧美国家相比仍有较大差距。整体来说，国内放射性药物研制进展缓慢，自主原创性放射性药物缺乏，临床使用的放射性药物大部分为国外仿制药物，国际上用于治疗神经内分泌肿瘤的Lu-177标记的奥曲肽、治疗前列腺癌的特异膜抗原抑制剂、治疗嗜铭细胞瘤的无载体间碘节肌等特效放射性药物尚未引进。
（文章来源：每日经济新闻）
