近年来,全球核药进入快速发展机遇期。2022年,更是核药市场融资、产品进展、商业合作空前活跃的一年,我国也在肝癌领域批准了首款治疗肝癌的选择性内放射核素药物钇[90Y]微球注射液,为肝癌患者带去新希望。

但在日常生活中,很多人依然谈“核”色变。正值国内首批钇[90Y]微球注射液手术一周年之际,《每日经济新闻》记者对话国内首批钇[90Y]微球注射液治疗技术主导者——天津医科大学肿瘤医院党委书记、肝癌防治研究中心主任陆伟。他表示,该技术对肿瘤体积很大、肿瘤外肝脏体积不足和有癌栓的患者有很好的疗效,但要严格把控适应症,很考验多学科诊疗团队的能力。而在国内,核药治疗肝癌的创新疗法刚起步,业内认知仍待提升。


(资料图片仅供参考)

全球近半数肝癌患者在中国,常规治疗切除率低、复发率高

世界卫生组织(WHO)方面公布的“全球肿瘤流行病统计数据2020”显示,中国肝癌的发病例数占全球45.3%,死亡例数占全球47.1%,肝癌治疗任重道远。

据陆伟介绍,目前,肝癌可供选择的疗法有很多,既包括肝切除、肝移植、外放疗、射频消融、微波消融等局部治疗,也包括靶向药物、免疫药物、靶免联合等系统治疗。不同的肝癌特点不同,需要根据患者的身体状况、肿瘤形态位置,尤其是肿瘤的分期进行疗法的选择。如果治疗及时且恰当,不少患者能获得根治的机会。

遗憾的是,肝脏是个沉默的器官,国内大部分肝癌患者发现症状并确诊时已处于中晚期。资料显示,肝癌指南推荐的常规治疗手段转化切除率低,切除术后复发率高,≥3级AEs发生率高达80%,患者不耐受。

据陆伟介绍,肿瘤体积大、剩余肝脏体积不足和癌栓是中晚期肝癌患者治疗过程中的拦路虎。具体来说,在门静脉癌栓(特别是门静脉主干癌栓)的情况下,动脉栓塞化疗这一介入治疗手段和肝移植都无法进行;如果肿瘤以外的肝脏体积太小,肝切除手术也无法进行。

“做肝切除手术,正常肝脏至少要保留30%以上,有乙肝、肝硬化的肝脏要保留50%左右。所以,如果肿瘤以外的肝脏体积太小,手术是没办法做的。”

陆伟表示,中晚期肝癌患者死亡率很高,以上三种情况在中晚期癌症患者中占比非常高,即便是应用最普遍的体外放射性治疗也疗效甚微,但钇[90Y]微球治疗是一种新选择。这是一种内放射治疗手段,可直接作用于患处来杀灭癌细胞,同时不会对周围正常组织带来损伤。

从临床观察看,很多患者在接受钇[90Y]微球治疗后,体内巨块型的肿瘤迅速缩小,非肿瘤部分的肝脏代偿性增大,从最初的不能手术切除,到重新获得手术切除或者肝移植的机会,多种治疗手段的衔接共同促成令人满意的效果。

国内硬“核”治癌正在起步,但并非人人适用

5月16日早间,一台钇[90Y]微球注射液治疗手术在天津医科大学肿瘤医院完成,一支钇[90Y]微球注射液辗转新加坡、北京、天津三地,通过海关和各种手续,赶在64小时半衰期来临前经介入技术成功注入患者体内。

此时,距离首例钇[90Y]微球注射液治疗有近一年时间。陆伟告诉记者,在去年首例钇[90Y]微球注射液治疗技术开展后,这一创新疗法的关注度非常高,不仅很多患者前往医院向医生咨询钇[90Y]微球治疗手段,很多业内做肝癌治疗研究的同行也前来交流。在他们看来,钇[90Y]微球注射液治疗技术似乎笼罩着一层神秘面纱,与一般的介入手术严格区分。

但从技术操作看,钇[90Y]内放射治疗的难度与一般的动脉栓塞等介入手术很类似,只是过程要更加复杂、繁琐。

以一名在肝硬化基础上发病的肝癌患者为例,其血流可能会发生肺内分流等改变,从而导致钇[90Y]微球被注射进肝动脉后无法集中在肿瘤内部。为了避免这种情况出现,钇[90Y]微球注射液手术正式启动前,要对患者做一次模拟治疗手术,即使用核素“锝-99”标记聚合白蛋白,若钇[90Y]微球在肝脏的分布范围等指标符合要求,则视作模拟手术成功,患者符合开展钇[90Y]微球注射液手术的要求。

“我们完成治疗操作后,患者和医护人员不需要任何防护,可以直接返回病房。住院24小时后,病人就可以出院了,其家属也不需要特殊的防护,很安全。”陆伟表示,截至目前其所在医院已经为十几位肝癌患者提供了钇[90Y]微球治疗,患者术后没有出现疼痛、发热等不适症状。

但钇[90Y]微球注射液治疗并不是适合所有肝癌患者,其目前的适应症主要覆盖肝细胞癌和结直肠癌肝转移等癌种,需要医生对适应症严格把控。这个过程需要核医学科、介入治疗科、肝胆外科、消化内科等多个科室的专家教授共同参与。

“我们需要建立多学科整合诊疗模式(MDT)、制定个体化整合诊疗(MDT to HIM)方案、最终实现效益最优化的整合医学效果,这不是技术上的难度,是管理上的难度。”陆伟说。

国内手术量约为国外1/1000,原研核药仍缺乏

核素分为诊断性核素和治疗性核素两种,钇[90Y]属于后者,其临床使用不同于普通的药物,需要符合相关法律法规,进院也需要医院符合一定的资质,对手术场所环境和医生操作技术均有较高的要求。

陆伟告诉记者,目前,全国开展动脉栓塞的医院有上千家,但开展钇[90Y]微球注射液技术的医院不过十几家,原因在于核医学开展工作必须具备辐射安全许可证、放射诊疗许可证和放射性药品使用许可证,而全国“三证”齐全的医疗机构不多。

“即便在开展钇[90Y]微球注射液技术的医院中,真正懂得如何操作钇[90Y]技术和管理相关病人的医生并不多。”陆伟表示,目前国内钇[90Y]微球治疗的推广还处于起步阶段,MDT团队的组织、协调至关重要。

记者注意到,天津医科大学肿瘤医院的MDT团队成立于2011年,由肝胆肿瘤科、肝胆肿瘤内科、结直肠肿瘤科、介入治疗肿瘤科、分子影像及核医学诊疗科、放射科相关专家组成。受益于成熟的MDT团队,其组织开展钇[90Y]微球内放射治疗的难度不大。但对于基层医院来说,无论是资质门槛还是MDT团队水平都难以企及。

“其实不是所有的技术都适合往下推。”陆伟表示,不同级别的医院有不同的职责。针对肝癌,一级医院应该以筛查和早诊为主要工作,三级医院的诊疗手段和技术更多,主要解决疑难病例。未来,钇[90Y]微球治疗等高精尖治疗方式仍将集中在头部三甲医院。

另外,国内核素治疗药物的上升空间还很大。记者从一位业内人士处得知,相较国外同行,国内医生完成血管介入类手术的数量只多不少,因此手术操作技术不存在差距甚至能提供更好的医疗服务,但目前国内钇[90Y]微球治疗开展仅一年左右,受益患者数量仅数百位,而在国际上已经开展二十余年,受益患者约十五万人。

该业内人士还对《每日经济新闻》记者表示,目前国内核医学市场处于快速增长阶段,与欧美国家相比仍有较大差距。整体来说,国内放射性药物研制进展缓慢,自主原创性放射性药物缺乏,临床使用的放射性药物大部分为国外仿制药物,国际上用于治疗神经内分泌肿瘤的Lu-177标记的奥曲肽、治疗前列腺癌的特异膜抗原抑制剂、治疗嗜铭细胞瘤的无载体间碘节肌等特效放射性药物尚未引进。

(文章来源:每日经济新闻)

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