高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便人群翘首期盼——
公立医院护士如何上门惠及更多刚需人群
体验了一次北京佑安医院的护士上门护理后，刘阳(化名)一口气下了10单。他告诉中青报·中青网记者：“我们这样的家庭太需要(这项服务)了。”
刘阳的岳父是一名白血病患者，为了化疗，他的身体里长期置入着一根PICC导管(经外周静脉置入的中心静脉导管)。这根导管从胳膊的静脉插入，直达心脏上方。导管插进胳膊的地方有个创口，需要每周消毒、更换敷料，否则容易感染。
刘阳的岳父每两次住院化疗之间要在家休养20天左右，这期间PICC的护理不能中断。如果没有护士上门服务，刘阳只能带岳父去医院换药，需要全家出动。刘阳说，岳父体质特别差，不能走路，坐久了也不行，到医院挂号、处理好，再回到家，整个过程老人十分痛苦。作为免疫力低下的白血病人，外出就医过程中还要格外担心细菌、病毒感染的问题，一旦感染，对于白血病患者来说是致命的。
经医院的护士介绍，刘阳知道了可以通过第三方平台预约护士上门换药服务。他试着约了一单，选择了北京佑安医院的护士。护士上门的那天，刘阳专门请假在家，以防万一。整个护理过程大约30分钟。“护士的操作很专业，也很熟练。”刘阳说。
服务结束后，刘阳又预约了后面的服务。“这解决了我很大的问题，要不我每周都得请假。”刘阳说，接下来的10单，他就不再需要请假了，岳母一个人在家也可以应对。
刘阳特别愿意把这项服务介绍给别人，因为他明白这能解决很多家庭的棘手问题。据国家统计局数据显示，截至2019年年底，我国有失能、半失能老年人4000余万，对专业的医疗护理、康复、居家护理服务等呈现庞大而刚性的需求。
趋势
2020年12月，北京佑安医院开始开展“互联网+护理服务”，也就是患者及其家属可以线上预约护士，护士接单后利用休息时间到患者家里提供服务。截至今年3月16日，北京佑安医院共接21单，涉及9名患者，平均年龄73岁。他们中有胯骨骨折的高龄患者，如果没有这项服务，患者得叫120救护车才能到医院换药。
在评价“互联网+护理服务”时，北京佑安医院内科护士长郭会敏表示，这是一种趋势，从医院目前接单的情况看，患者以老年人为主，他们要来趟医院，子女都得请假来陪，很费时间和精力，有了这项服务“相当于花钱买便捷、省心和专业”。
记者了解到，湖南省人民医院从2017年就开展了这项业务。湖南省人民医院的“互联网+护理服务”业务是由老年医学部主任兼互联网医院院长石小毛牵头负责，目前已服务了7000多人次，其中留置管道(胃管、导尿管等)、PICC护理和伤口拆线处理等是比较集中的护理项目。
在老年科工作多年，石小毛发现有很多老年人非常需要居家护理，尤其是“带管”的老年人，如果来医院拔管、换药，“即使是清醒的人也会有脱管风险，更别说那些失能的老年人，别人在搬扶他们的过程中稍有不慎，管子就会滑脱。这些业务对于有资历的护士来说，其实不很难，可以在患者家里做”。
2016年，当有相关企业来找石小毛谈合作时，基于自己的工作经验以及我国人口老龄化加剧的趋势，她觉得可以试一下。石小毛回忆说，2017年只接了100单，开展的项目也只有PICC居家护理、管道居家护理等几项，后来才慢慢拓展到新生儿黄疸检测、新生儿脐部居家护理、疼痛居家护理、睡眠监测居家护理等。
2019年年初，国家卫健委发布《“互联网+护理服务”试点工作方案》，该文件鼓励试点地区医疗机构以“线上申请、线下服务”的模式，重点对高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便的人群，提供慢病管理、康复护理、专项护理、健康教育、安宁疗护等方面的护理服务。
2020年年底，国家卫健委发布《关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》，要求原明确的试点省份按要求继续开展试点，其他省份原则上至少确定1个城市开展“互联网+护理服务”试点工作。
风险
刘阳的岳父是由赵亚莉接单护理的。第一次上门服务时，北京佑安医院派出了两名护士，第三方平台也派出了一位工作人员，因为这是北京佑安医院第一次接外院患者的单。同时，这也是赵亚莉第一次上患者家里服务，尽管她是静脉输液治疗专科的护士，PICC护理她早已是“闭着眼也能完成”，“但还是紧张啊。”在医院护理时有治疗车，不管大小高矮还是药品器械，都很顺手。在患者家里就不一样了，桌子、凳子位置可能会不合适，挪动的话家人可能还不乐意。
护士上门要面临的问题远不止这些。
北京佑安医院开展“互联网+护理服务”近4个月仅接21单，该医院护理部主任张莉莉是这项业务的主要推动者，她告诉记者，目前还没有全面推开这项业务，每一步都走得很谨慎，这是新鲜事物，还在摸索。
湖南省人民医院开展这项业务时，也面临过一些质疑，石小毛回忆说，包括护士上门服务后的安全问题能否保障、患者在家所接受的医疗服务质量怎么把关。有人还会问，医院的护士并不充裕，为什么还要干这项额外的工作。
记者采访多家开展“互联网+护理服务”的医院后发现，它们都是采取护士自愿参加的原则。湖南省人民医院大约有2000名护士，时至今日，只有100名护士曾上门服务过，其中比较活跃的护士仅有50名。
北京佑安医院报名参加“互联网+护理服务”的护士稍多一些，全院600多名护士，约200人报了名。对于那些没报名的护士，郭会敏分析说，还是担心安全问题，这也是没有大规模推开的重要原因。
北京佑安医院使用的第三方平台要求用户实名制注册，并通过公安系统进行认证。护士上门服务时，会在手机软件中开启全程录音模式并与平台保持实时连通，平台结合设置好的关键词执行相关安全监测，如：识别到“救命”时，将自动报警。如有意外发生，还有人身意外险、医疗责任险、雇主工伤补偿责任险三项保险加持。
然而，预案再全面也无法完全规避风险，尤其是在充满不确定性的医疗行业。
北京首钢医院的护士郝静瑜有一次至今都后怕的上门服务经历。她当时接到一单申请，要为一名100多岁的患者换胃管，预约人是患者40多岁的孙子。郝静瑜问他多长时间没有见到奶奶了，对方说有20多天了，“我当时就有点担心，因为老年人的病情发展得非常快，有时候一星期就是一个样”。
患者的孙子告诉郝静瑜，奶奶最近食欲不好，而且嗜睡，但是他没有时间去看望奶奶，因为自己还要照顾已经住院的父母。郝静瑜上门后发现患者非常安静地躺在床上，保姆告诉她患者几乎3天都没怎么醒了，只是通过胃管喂了点食物和水。
郝静瑜进一步查体发现，患者的心率非常慢，也没有压眶反射(一种针对昏迷病人的检查手法——记者注)。郝静瑜赶紧联系患者家属，让他们打120送医院急诊抢救。结果，患者到医院没几天便去世了。郝静瑜说：“如果我当时给她换了胃管的话，那患者的去世可能就要归责于我了”。
探索
记者从一款App上发现，北京可以提供护士上门护理服务的医院，除了北京佑安医院、北京首钢医院外，还有航空总医院、北京王府医院、京煤医院等三级医院。提供的服务包括静脉采血、留置尿管、留置胃管、膀胱冲洗等服务，此外还有就医陪诊、居家康复、母婴护理等，费用从几十元到两三百元不等，其中平台收取一定的管理费后，其余会直接转给护士，不再经过医院。
这对于护士来说可以赚取额外的收入，但是有时候这份收入却很有限。湖南省郴州市第一人民医院从2019年就开始开展“互联网+护理服务”，负责人李细珍告诉中青报·中青网记者，开展了一段时间以后，愿意接单的年轻护士在减少，基本上都是年长一些的护士接单。她分析说，护士一单通常挣一两百元，但是在患者家里操作要比在医院复杂，如果失败的话就不能收取费用，年轻一点的护士经验不足，就有可能白跑一趟，还得搭上来回路上的时间。
下单的患者往往有多种基础病，李细珍说，比如只是下了个打针的单，本来十来分钟就可以完成，但是患者和家属会咨询护士很多营养、康复等方面的问题，常常得半个多小时，甚至一个小时才能解答完问题离开患者家。北京首钢医院上门服务的护士也会遇到同样的问题，郝静瑜告诉记者，除了提供护理服务，还得教老年人如何使用手机下单。
郝静瑜和李细珍都希望，今后“互联网+护理服务”可以进医保，增加护士的收入，同时也缓解患者的压力。
在没有医保支持的情况下，护士上门遇到经济条件比较差的患者会提供一些无偿服务。处理压疮是护士上门服务常遇到的一个项目，郝静瑜说：“一般出现压疮的患者，家属对护理常识往往比较缺乏，经济条件也差一些。”护士上门处理完压疮后，还会帮忙评估患者的床、垫子以及辅助工具合不合适，并教家属如何帮患者翻身。通常，护士还会同意加家属的微信，等到需要再次换药的时候，家属给护士发张照片确认是否需要换药，确认换药后护士直接通过微信进行适当指导，这样患者就不需要再花钱下单了。
“下单的几乎都是需要长期居家护理的高龄、超高龄患者。让他们总是花钱请护士上门，对老人来说经济压力确实会大一些，所以上门时就尽量多做一些，能帮解决的就顺手帮解决了。”郝静瑜说。
记者对比国家卫健委发布的两份关于“互联网+护理服务”的文件发现，2020年版的文件首次提出了关于医保支付的内容：建立完善有利于“互联网+护理服务”试点工作发展的相关医疗服务价格政策和医保支付政策。这意味着，“互联网+护理服务”在今后或许可以进入医保支付体系。
发展
记者采访多家医院后发现，尽管老百姓对专业护士的上门护理服务有着庞大而刚性的需求，但是医院实际服务的人数并不是很多。
郝静瑜所在的北京首钢医院从2019年开始开展“互联网+护理服务”，是国家卫健委首批试点医院。截至目前，这家医院仅服务了680多人次(疫情期间暂停服务8个月)。湖南省郴州市第一人民医院开展该项服务一年多，只服务了240人次。湖南省人民医院在开展该服务的第一年也仅接100多单。
当前，这些医院的护士都是利用休息时间开展上门服务。石小毛说，愿意参与这项业务的护士本就不多，只用休息时间的话，他们能提供的服务量得再打个折扣，解决这个供需问题需要社区医院的护士加入进来。相对于之前的《“互联网+护理服务”试点工作方案》，国家卫健委在《关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》里明确指出，充分发挥大型医院优质护理资源的帮扶带动作用，让二级及以下医疗机构和基层医疗机构在“互联网+护理服务”中发挥更大的作用。
在国家卫健委的文件发布之前，湖南省人民医院已经开始了这样的尝试。2020年11月，湖南省人民医院培训了近200名长沙市一个区的社区医院护士，培训内容就是上门护理服务。培训后，再让这些护士跟着湖南省人民医院的护士实践操作，目前已经有几十位社区医院护士可以单独上门为患者服务了。
石小毛表示，他们正在搭建一个关于“互联网+护理服务”的分级诊疗平台，希望患者出院回到社区后，该院的相关医护人员直接和社区护士沟通，为患者提供上门护理服务，社区护士服务过程中如果遇到问题，也可以通过平台咨询湖南省人民医院。
石小毛正在搭建的这个平台也正是郝静瑜所希望的。目前，北京市的患者只能通过第三方平台来预约三级医院护士的上门护理服务，而市面上的第三方平台有多家，且这些第三方平台都有自己的医院(私立医院)。北京市提供上门服务的公立医院分散在不同的平台。郝静瑜说，这就增加了患者下单预约的困难，也可能把公立医院和第三方平台的私立医院搞混淆，“特别是对于老年人来说，简直是难上加难”。
郝静瑜说，他们在推广这项业务的时候，很多患者及其家属会有顾虑，“一方面不知道有哪些平台，不知道哪个平台更好;另外一方面担心这样的商业平台医疗服务质量无法保证。”她希望政府可以规划一个统一平台，把目前分散在不同平台的公立医院资源整合在一起，不仅让患者用得方便，也可以让市场健康、规范地发展。(刘昶荣)
