5月15日，在青岛西海岸新区中心医院做完腹腔镜阑尾切除术后，市民王先生出院回家。这次生病住院4天，他一共花了9880元，自付3700元。而在大半年前，有相同病情并采用同样治疗方案的患者，住院花费是1.4万元，医保报销后需自付4900元。
这种变化，从患者手中的收费明细单来看，是现在住院时间更短、检验检查更精准、药品耗材价格更亲民。而这背后，是医保DRG付费改革。
DRG付费，是一种国际公认较为先进的医保、医院间结算医疗费用的方式。2019年山东省正式启动DRG付费改革，青岛市被确定为国家改革试点城市，济南、枣庄、烟台、威海、日照、临沂、聊城、菏泽等8市被确定为省级改革试点城市。按照国家医保局“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的部署安排，经过两年多的积极推进，2021年我省所有试点城市均通过验收并启动实际付费，目前随着实际付费稳步运行。
从按项目到按病种付费
DRG付费即“按疾病诊断相关分组付费”的简称。“通俗点解释，就是患者住院治疗费用不再按项目付费，而是按病种打包付费，每一个病种都有一个支付标准。”青岛西海岸新区中心医院副院长李国华说。这种付费行为，不是发生在患者和医院之间，而是医保基金和定点医院之间。
作为青岛市确定的首批DRG付费试点医院之一，青岛西海岸新区中心医院自去年7月启动正式付费。李国华介绍，以往，医保基金在跟医院清算时，采取的是按项目付费模式，即根据诊治过程中所涉药品、耗材、检验检查项目，患者实际使用了多少，医保就按比例支付给医院。在这种模式下，医疗服务项目越多，医院从医保基金获得的收入也就越多。这就容易导致过度医疗，带来医药费用上涨、医保基金承压、群众负担加重等问题。
李国华说，近年来，为控制医疗费用不合理增长，医保部门每年都会对医疗机构年度发生的医保基金支出实行“总额控制”，也就是事先核定年度付费总额，年终进行清算，超支越多，医院自付越多。这种“总额控制”模式，确实在规范医疗服务行为方面发挥了作用，但也带来了意想不到的问题：每到年底，一些医保支付总额“余量不足”的医院，便会拖延甚至拒绝患者住院治疗。
DRG付费改革，给出了新的解决方案。它根据住院患者的疾病严重程度、治疗方法复杂程度、诊疗资源消耗程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为数百个“疾病诊断相关组”，最后以组为单位，打包确定价格和医保付费标准。一般来说，疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付给医院的费用就越多。
通过一个极简模型，青岛西海岸新区中心医院医保办主任薛鹏形象地解释了DRG付费的基本逻辑：假设某地经过历史费用数据测算，得到冠状动脉支架置入病组的支付标准是3万元。医院每完成一例该病组手术，无论实际成本消耗是多少，医保和患者合计只需支付3万元。在这种打包付费模式下，医院如果诊疗规范、合理检查、合理用药，实际花费成本少于3万元，就会产生更多的结余，反之，超支部分由医院自己承担。
“收入”变“成本”
“DRG付费改革后，对于医院来说，曾经是收入来源的检验检查、药品、耗材等，一下子都变成了‘成本’。这就倒逼医院规范诊疗、控制成本、提升服务。”薛鹏说。
不久前，青岛市民殷先生因胃溃疡出血、失血性休克、糖尿病，到青岛西海岸新区中心医院消化内科住院治疗。住院期间，他在夜间如厕时不慎摔倒，导致眉弓、眼睑受伤，医生为其进行了裂伤缝合手术，花费约670元。但由于该问题并没有造成分组的改变，病患所属病组的医保支付标准是既定的，这部分额外产生的费用大部分由医院自己“买单”。该事件发生后，医院立即启动护理服务提质行动，精准识别易跌倒高风险人群，细致做好家属陪护宣教，进行加装扶手、张贴标识等环境创设，竭力避免同类事件再次发生。
如今在青岛西海岸新区中心医院，DRG已经成为医院进行日常管理运营的一个有力工具。该院将DRG病组成本核算、DRG评价指标应用于绩效考核，真正让医院的临床行为与运营制度紧密结合，实现提质增效。
该院副院长王志余向记者举例说明：青岛市医保局反馈，去年7-8月DRG实际付费运行数据显示，青岛西海岸新区中心医院的晶状体手术CB39病组、冠脉支架植入FM19病组耗材费用偏高。收到反馈后，医院立即组织在院周会进行通报，然后结合“清廉医院”建设，将相关问题提交职能科室，对照全市标杆值开展耗材专项整改活动。最终，通过提高集采耗材使用率、与耗材供应商谈判降价、强化诊疗行为规范等方式，该院冠脉支架手术病组次均费用由49237元下降至34152元，次均耗材由24845元下降至15988元;晶状体手术病组次均费用由14363元下降至8177元，次均耗材由4302元下降至1788元。
改革效果逐步显现
省医保局医药服务管理处处长李元芝表示，推行DRG付费改革，并非简单改变费用结算方式，而是将改革深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务全过程，这对提升医保基金使用效能、规范医疗机构诊疗行为、助推医疗机构高质量发展，都具有重要意义。这项改革，让作为群众“保命钱”“救命钱”的医保基金发挥最大效用，最终受益的是广大患病群众。
从试点情况看，改革效果正在逐步显现。
在青岛西海岸新区中心医院，全院住院次均费用由改革前的11000余元下降至9200元左右，参保人个人负担也从去年初的约4000元下降到去年末约3200元，平均住院天数由去年上半年的7.81天持续下降至目前的6.7天。通过持续主动控制成本，该院可支配医保基金“年底告急”的常态得到改变。与按项目付费相比，DRG付费多了300余万元的结余留用资金。“这部分结余资金，我们可反过来用于科室建设、服务提质、增加医务人员收入，形成良性循环。”李国华说。
山东大学齐鲁医院(青岛)采取政策和激励措施，缩短核磁共振、CT、超声、内镜等检查时间，大大缩短住院时间，超声检查患者预约当日完成率71%，放射检查患者预约当日完成率62.8%，今年4月份全院平均住院日6.84天。
一线医护人员感受如何?青岛西海岸新区中心医院骨科主任薛清佩说，“在DRG标杆指导下，医护人员得以卸下创收包袱，回归治病救人的初心，提升职业尊严和自豪感。”
李元芝介绍，下一步，省医保局将在前期成功试点的基础上，利用三年时间扎实推进扩面、提质、增效等相关工作，将9个城市内符合条件的医疗机构全部纳入DRG付费改革。
